PMO
COSEGUROS VIGENTES OCTJUBRE 2024 (4)
La Obra Social brinda servicios integrales de salud a su población beneficiaria, cumpliendo los objetivos del Programa Médico Obligatorio (Resolución N° 1991/05 MS , que incluye las Resoluciones N° 201/02 MS y N° 310/04 ,modificatorias y/o complementarias
Atención Primaria:
A los efectos de brindar una atención primaria tendiente a la disminución de la mortalidad de la población cubierta, esta Obra Social ha puesto énfasis los Equipos Básicos de Atención Primaria conformados por un médico clínico que será el médico referente, un médico toco-ginecólogo, y un médico pediatra, tratando de integrar un nivel de atención preventivo y curativo que prescinde de los auxiliares de diagnóstico y medicación surpeflus.
Para ello, la Obra Social cuenta con poli-consultorios (no propios) en la zona de mayor concentración de la población beneficiaria, constituyendo el Primer Nivel de contacto con las personas, las familias y la comunidad, en el marco del Sistema Nacional de la Salud.
A través de estos poli-consultorios, los mismos están preparados para brindar, de manera integral, las prestaciones relacionadas con la atención primaria de la salud en forma más directa para los beneficiarios, lo que posibilita una mayor accesibilidad a la atención médica.
Asimismo, en caso de requerir la intervención de un especialista de mayor nivel, se efectúa la derivación a los Centros contratados a través de la Red de prestadores de la Obra Social.
Atención Secundaria:
La Obra Social brinda cobertura en todas las modalidades de prevención, mantenimiento y recuperación de la salud, tanto en pacientes ambulatorios como internados; en todas las especialidades existentes en el PMO y las que en el futuro pudieran incorporarse al mismo y/o normas relacionadas.
A modo de ejemplo y enumerativo, destacamos las especialidades cubiertas con mayor frecuencia a saber :
|
Alergia |
Obstetricia
|
Diagnóstico por Imágenes: Radiología
Tomografía Computada, Resonancia Magnética
Ecografía.
Endocrinología
Infectología
Fisiatría (Medicina Física y Rehabilitación)
Gastroenterología
Geriatría
Ginecología
Hematología
Hemoterapia
Inmunología
Hemoterapia
Medicina Familiar y General
Medicina Nuclear Diagnostico y Tratamiento
Nefrología
Neonatología
Neumonología
Neurología
Nutrición
Consultas Generales y Especializadas:
En domicilio (Urgencias): Se brindan a través de prestadores especializados contratados para tal fin, ya sea en forma directa o a través de los convenios con redes relacionadas con la Obra Social.
Atención Odontológica:
La Obra Social brinda la cobertura conforme lo normatizado en el P.M.O. a través de los distintos prestadores contratados, distribuidos en todo el país, clasificados en tres niveles.
Odontología Básica
Odontología Especializada
Odontología Compleja
Prestaciones Cubiertas:
Consultas y Urgencias Odontológicas
Operatoria dental
Endodoncia
Odontología Preventiva
Ortodoncia y Ortopedia Funcional (Según normas del P.M.O.)
Odontopediatría
Periodoncia
Radiología Dental
Cirugía Bucal
Prótesis dentales de acrílico (Según normas del P.M.O.)
Ver Coseguros en Odontología
Medicamentos:
La Obra Social brinda a través de farmacias contratadas la cobertura de los medicamentos que figuran en todos los Anexos establecidos en la Resolución 310/04 en sus modalidades de cobertura al 40% , del 70% y 100%, según los casos terapéuticos que se encuadran para pacientes que cursan las patologías que se establecen en dicha Resolución según diagnostico y medicación prescripta, teniendo en cuenta el precio de referencia actualizado que se publica monto fijo del mismo según la normativa vigente para las formas farmacéuticas ,concentraciones y de genéricos en cumplimiento de la Ley de promoción de la utilización de medicamentos por su nombre genérico 25.649 Decreto 967/03.
También se brinda cobertura de medicamentos de alternativa terapéutica, según las recomendaciones de uso establecidas en el Anexo V.
100% de cobertura de medicamentos en INTERNACIÓN, 100% cobertura Plan materno Infantil y todos aquellos programas que así lo requieran y se encuentran incluidos en el Programa Médico Obligatorio.
En aquellos casos de medicación para patologías especiales, la Obra Social realiza la provisión a través de farmacias habilitadas para tal fin cobertura al 100% de acuerdo a lo que establece el Programa Médico Obligatorio y al criterio terapéutico documentado evaluado por la Auditoría Médica de la Obra Social .
Pacientes Oncológicos: Medicamentos antineoplásicos citostáticos ,medicación soporte clínico en quimioterapia prevención y tratamientos de vómitos Ondasetron , medicación analgésica ,destinada al manejo del dolor de pacientes oncológicos, y toda medicación contemplada en los protocolos oncológicos aprobados por la autoridad de aplicación la cobertura es del 100% a cargo de la Obra Social .
El beneficiario realiza la solicitud a través del formulario oncológico, con el cual se inician los expedientes. El mismo consta de la Historia Clínica, del protocolo y la Anatomía Patológica, el plan de tratamiento, documentación filiatoria y remito de entrega de medicamentos conformada por el beneficiario.
Cobertura del 100% del Mestinón,para el tratamiento de la Miastenia Gravis ,según Res.791/99 M.S. y A.S. y cobertura al 100% de los medicamentos destinados a los pacientes comprendidos en leyes de protección de grupos vulnerables.
Medicación y otras prestaciones cubiertas por la Obra Social al 100%, con apoyo financiero del organismo financiador de acuerdo a las Resoluciones 1561/11 y 400/2016 de la Superintendencia de Servicios de Salud Sistema Único de Reintegros (SUR) .
Interferón: En el tratamiento de la Esclerosis Múltiple, para pacientes con dos o más brotes documentados en los últimos 2 años .La Hepatitis crónica virus B o C comprobada por laboratorio y anatomía patológica.
Copolímero: En la Esclerosis Múltiple con iguales indicaciones del Interferón.
Teicoplamina: En el tratamiento ambulatorio de infecciones documentadas por Estafilococos Metilresistentes.
Factores Estimulantes de Colonias Granulocíticas: En neutropenia severas (menos de 1000 neutrofilos/mm 3).
Tobramicina Aerosolizada: En la enfermedad Fibroquística del Páncreas, con enfermedad bronquial recurrente.
Riluzole: En el tratamiento de la Esclerosis Lateral Amiotrófica.
Factor VIII y Antihemofílicos: En el síndrome de turner e hipopituitarismo, con trastornos de crecimiento, hasta el cierre de esos cartílagos.
Octeotride: En el síndrome carcinoide y tumores hipofisiarios del tipo de la Acromegalia.
Cerezime: En el tratamiento de la enfermedad de Gaucher.
Medicación anti HIV, antisida
Inmunosupresores
Dapsona cobertura al 100% en el tratamiento de la Lepra:
Inmunoglobulina Antihepatitis B: (según recomendaciones de uso del Anexo III)
Piridostigmina: Res.791/99 M.S. Y A.S.)
Para acceder a la provisión de los medicamentos nombrados, el beneficiario deberá presentar la historia Clínica, protocolo de tratamiento incluyendo dosis y tiempo aproximado del mismo.
Cobertura Diabetes:
De acuerdo a la Ley 26.914 y las Resoluciones 1156/14 y 1711/14 los pacientes portadores de Diabetes Mellitus, son cubiertos al 100% por la Obra Social en la medicación oral, 100% de la insulina, 100% de las tiras reactivas y el 100% del material descartable para su medición y aplicación y todo otro sistema de tratamiento medición incluidos en las normas de aplicación vigente, la acreditación del paciente diabético se realizara mediante el formulario establecido por la Resolución 1156/14. .
La provisión de medicamentos se realiza a través de las farmacias contratadas por la Obra Social de todo el país para lograr la distribución adecuada.
Cobertura al 100% En Internación General y Especializada:
La Obra Social asegura el 100% de cobertura en la internación en cualquiera de sus modalidades (institucional, hospital de día o domiciliaria), la cobertura en internación se extiende sin limite de tiempo. Antes de autorizar cada internación la auditoria médica de la Obra Social evaluara previamente las justificaciones terapéuticas documentadas de cada internación .
En el caso de Prorrogas la misma será evaluada por auditoría médica y serán autorizadas mientras se documente progreso objetivo de la evolución.
Internación General:
Clínica Médica
Clínica Quirúrgica
Internación Especializada:
Cardiovascular
Psiquiátrica
Tocoginecológica
Pediátrica
Neonatología
UTI, UCO, UCI
Unidad de Cuidados paliativos
Medios de Diagnóstico (Ambulatorio e Internación)
Laboratorio: Cobertura de todas las prácticas Nomencladas y no nomencladas, realización en neonatología de análisis de detección de Fenilcetonuria e hipotiroidismo congénita y enfermedad Fibroquistica del recién nacido.
Imágenes: Radiología Convencional, Mamografías, Hemodinamia, TAC, RMN, Ecografías simples y no nomencladas, Centellografías y Cámara Gamma.
Y toda práctica de diagnóstico por imágenes nomencladas y no nomencladas que figuren o en el futuro se incorporen en el catálogo de prestaciones del PMO.
La cobertura en prácticas y estudios complementarios ambulatorios y en internación , sean diagnósticos y/o terapéuticos, incluyen la cobertura total de materiales descartables y medios de contraste, ya que se los considera parte de la prestación que se realiza.
Traslados en Ambulancia:
De acuerdo a lo establecido en el PMO la Obra Social cubre el traslado del paciente , en los casos en que este no pueda movilizarse por sus propios medios por la patología que padece de acuerdo a la justificación razonable del médico tratante, dichos traslados están a cargo de la Obra Social a través de la red de prestadores contratados para tal fin.
Prótesis y Ortesis:
Cobertura al 100% a cargo de la Obra Social en prótesis y ortesis , Inejertos de miembros en microcirugia, Trasplantes e implantes de colocación interna permanente , cirugias de tumores óseos ,malformaciones óseas congénitas ,embolización selectiva de vasos ,aplicación de coils y clipeado de aneurismas cerebrales ,Radiocirugias cerebral, tratamientos de grandes quemados de más del 10% de superficie, materiales descartables , cirugía cardiovascular, cardiodesfribiladores, prótesis para neurocirugías , respirador externo de presión positivo-negativo, esfínteres urinarios externos ,en aquellas prestaciones que tienen reintegro de acuerdo a las Resoluciones 400/2016 la Obra Social recurrirá al apoyo del Sistema Único de Reintegros (SUR) de la Superintendencia de Servicios de Salud .
La Obra Social recibe la solicitud realizada por especialistas indicando la característica específica del tipo de prótesis ( no aceptándose marcas comerciales registradas o proveedores). Previo dictamen de la Auditoria Médica Central, se solicitan tres presupuestos, siendo autorizado por las autoridades de la Obra Social, el de menor precio de plaza e igual calidad.La Obra Social admitirá proveer prótesis importadas cuando no exista similar de origen Nacional.
Prótesis y Ortesis externas :Al considerarse que el uso de plantillas , ortesis y prótesis externa,calzados ortopédicos y otros elementos correctivos externos, se encuadran dentro de la medicina preventiva, la cobertura que brinda la Obra Social para estos casos de acuerdo al Programa Médico Obligatorio es del 50% .
Prótesis Miogénicas o Bioeléctricas : De acuerdo al análisis y informe que realizara la auditoria especializada de la Obra Social sobre el diagnóstico la documentación y estudios aportados por el paciente ,donde la solicitud se justifica y se ajusta a protocolos y normas nacionales , de la cual surge la necesidad terapéutica de cobertura y de acuerdo a ,la Obra Social procederá a la autorización y cobertura de prótesis Miogénicas o Bioeléctricas , Resolución 400/2016 de la Superintendencia de Servicios de Salud .
Rehabilitación:
La Obra Social brinda la cobertura de todas las prácticas de kinesiología y Fonoaudiología contempladas en el P.M.O., con una cobertura del 100% a cargo de la Obra social en aquellos beneficiarios que requieran una rehabilitación motriz, Psicomotriz, readaptación ortopédica y readaptación sensorial de acuerdo a las siguientes normas:
Kinesiología/ Fisiátricas: Hasta 30 sesiones por año calendario por paciente, tope máximo 60 sesiones; Coseguro hasta $ 78 por sesión y hasta $ 140 por sesiones excedentes.
Fonoaudiología: Hasta 30 sesiones por año calendario por paciente. Coseguro hasta $ 78 por sesión.
Accidente Cerebro Vascular: Hasta 3 meses (*)
Postoperatorio Traumatológico: hasta 30 días (*)
Grandes accidentados: Hasta 6 meses (*)
(*) Prorrogables por auditoría médica, mientras se documente progreso objetivo de la evolución.
Otoamplífonos:
Con la prescripción médica correspondiente la Obra Social cubre el 100% de los mismos en niños de hasta 15 años de edad.
Óptica:
Con la prescripción médica correspondiente hasta los 15 años de edad la Obra Social cubre el 100% de lentes Standard aéreos según P.M.O.
Transplantes:
La Obra Social brinda cobertura en todas las prácticas de Alta Complejidad y transplantes de órganos contemplados en la normativa legal vigente Resoluciones 400/16, recurriendo al apoyo de reintegro financiero de aquellas prácticas y medicación incluidas en el Sistema Único de Reintegro (SUR) .Dichas prestaciones de Alta Complejidad se brindan de acuerdo a lo establecido en la normativa vigente, se realiza toda la cobertura de los estudios de pre y post-transplante así como los estudios y medicación inmunosupresora incluida en la normativa Nacional vigente.
Drogodependencia:
La Obra Social cubre el tratamiento médico integral para drogodependientes tanto en ambulatorio como en internación, según lo establecido en el P.M.O. y la Ley 24.455 en todo su articulado para la persona drogodependiente, a saber:
Cobertura Hospital de Día:
Hospital de día modulo de 4 horas
Hospital de día modulo de 8 horas
Hospital de Noche
Internación psiquiátrica para atención y tratamiento, desintoxicación, rehabilitación, con terapéutica y medicación especifica.
Internación en comunidades terapéuticas debidamente autorizadas.
La cobertura se realiza recurriendo al apoyo financiero establecido por el organismo estatal establecido por el Sistema Único de Reintegros (SUR).
Hemodiálisis:
La Obra Social otorga cobertura total la paciente en plan de hemodiálisis, debiendo estar inscripto en INCUCAI como requisito indispensable dentro de los primeros 30 días de iniciado el tratamiento.
En los planes de diálisis peritoneal continua ambulatoria, la cobertura es al 100% a cargo de la Obra Social, así también la evaluación previa del paciente en cuanto a condiciones médicas preestablecidas en la Resol. 528/96 M.S. y A.S., art.2, anexo l.
Toda la medicación específica necesaria para el tratamiento de esta patología (eritropoyetina, calcitriol) es otorgada a los pacientes con el 100% a cargo de la Obra Social.
Cobertura al 100% Cuidados Paliativos –Internación Domiciliaria:
Se trata de la asistencia integral de aquellos pacientes (y de su familia) que padecen una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, con pronóstico de vida limitado, para conseguir una mejor calidad de vida posible, controlando el dolor y los demás síntomas, brindando apoyo emocional al enfermo y su familia, para aliviar el sufrimiento con la intervención de un equipo multidisciplinario.
Incluye pacientes con enfermedades oncológicas, neurológicas evolutivas o degenerativas, renales, crónicos, SIDA, enfermedades metabólicas y genéticas, buscando la desintitucionalización en todos aquellos casos que reúnan criterios de inclusión en un Programa de Cuidados Paliativos Domiciliarios, racionalizando la utilización de recursos sanitarios y valorando el domicilio como lugar idóneo para la atención de estos pacientes.
En caso contrario se brindará atención en centros donde prevalezcan el cuidado, confort y la contención del paciente y su familia ante el dolor y otros síntomas angustiantes que pueda padecer el paciente.
En todos los casos se brinda la cobertura del 100% a cargo de la Obra Social.
Sub-Programa de Discapacitados:
La Obra Social cubre en su totalidad con el 100% de cobertura, todo lo necesario para atender y rehabilitar las secuelas resultantes de la pérdida de la salud del beneficiario que se haya visto afectado por algún proceso morboso de origen congénito o adquirido.
Se provee de prestaciones preventivas de rehabilitación ,terapéuticas educativas y asistenciales, estimulación temprana, educación inicial, educación general básica, formación laboral, centros de día, centros educativos terapéuticos, centros de rehabilitación e internación domiciliaria en discapacitados severos , la provisión de todos los elementos que necesite a fin de promover y favorecer tanto su desarrollo armónico como la inserción social y laboral que pueda lograr totalmente conforme lo establecido en la Ley 24901 ,Decretos y Resoluciones de aplicación para el caso.
Cobertura Integral (100%) de los gastos de medicamentos relacionados con las patologías vinculadas con su discapacidad y según criterio de Auditoria Medica.
Para acceder a las prestaciones citadas, los pacientes deberán acreditar su condición, presentando el Certificado de Discapacidad otorgado conforme a la legislación vigente.
Cobertura al 100% Sub Programa de Salud Mental:
1) Atención ambulatoria sin limitación para las modalidades de entrevista Psiquiatrita, Psicología, Psicopedagogía, Psicoterapia, individual, Psicoterapia grupal, psicoterapia de Familia y de pareja, Psicodiagnostico, la cobertura se realizará conforme lo establecido por la ley 26657 y su decreto 603/13, la auditoria médica de la Obra Social analizará la documentación médica que el paciente entrega en la Obra Social a los efectos de evaluar la autorización del tratamiento propuesto por el profesional actuante .
2) Con la indicación médica correspondiente cobertura y atención Psicoterapia Individuales de niños y adultos .
3) Con la indicación médica correspondiente cobertura y atención Psicoterapias grupales o colectivas, niños y adultos.
4) Con la indicación médica correspondiente cobertura y atención Pscoterapia de pareja o familia.
5) Cobertura goteo con Psicofármacos en enfermos internados.
6) Atención de pacientes sueño prolongado.
7) Cobertura y atención reflejos condicionados.
8) Cobertura y atención pruebas Psicométricas.
9) Cobertura y atención pruebas proyectivas, perfil de la personalidad.
10) Cobertura y atención pacientes hospital de día.
11) Cobertura y atención pacientes atención de noche.
12) Cobertura y atención talleres de actividades grupales para prevención primaria y secundaria.
13) Cobertura y atención talleres de estimulación temprana comprende todas la modalidades de rehabilitación, incluido guardería en niños de hasta 2 años de edad con déficits neurosensorial, con un Coseguros de hasta de $ 100.- Si el tratamiento se realiza al niño durante el primer año de vida esta comprendido dentro del plan materno infantil por lo tanto no corresponde el cobro de Coseguros.
14) Cobertura y atención de pacientes con déficits neurosensorial.
15) Cobertura del 70% y 100% en medicación normatizada por la Res.310/04 pacientes crónicos enfermedad mental.
16) Internación se cubrirán patologías mentales agudas en las modalidades institucional sin limitación, de acuerdo a la ley 26.657 y su Decreto 603/2013, previo al análisis de la documentación medica que avalen el diagnostico y su tratamiento la auditoria médica de la Obra Social si corresponde procederá autorizar la internación y el tratamiento solicitado, realizando controles periódicos de evolución del paciente.
17) Garantizar como prioridad el derecho da la educación de los niños, niñas, adolescentes y adultos que presentan dificultades del aprendizaje (DEA), cumplimentando según lo establecido en la Ley 27306.
Cobertura del 100% Sub Programa Materno Infantil, Incluye Ley 26279
Cobertura a la madre del 100% a cargo de la Obra Social en el embarazo y del parto a partir del momento del diagnóstico y hasta el primer mes después del parto, y cobertura del 100% a cargo de la Obra Social del recién nacido hasta el primer año de vida, el modo de acceso a la cobertura del plan materno , para la mujer embarazada es con la presentación de certificado de embarazo donde conste tiempo de embarazo y posible fecha de parto expedido por el médico tocoginecólogo tratante y adjuntar documentación relacionada con la pertenencia a la Obra Social. Para el recién nacido el acceso se realiza con la presentación de fotocopia legible del certificado de nacimiento expedida por autoridad competente y fotocopia de su DNI si lo tuviera, si no aportara esta documentación en el momento que la autoridad entregue la misma.
Cobertura del 100% del Embarazo, Parto y Recién Nacido a cargo de la Obra Social :
Embarazo y Parto: Promoción de los controles de la Salud en la embarazada:
Consultas cada mes hasta la semana 35, quincenal de la 35 a la 38 y semanal desde la 38 hasta el parto, incluyendo los estudios de diagnóstico relacionados con el embarazo y el parto (laboratorio, ecografías, monitoreo fetal, más estudios y prácticas que terapéuticamente se necesiten para una mejor atención del embarazo, parto y del recién nacido.)
Internación de 48 hs para el parto y 72 hs para la cesárea. Se establecen prórrogas para el caso que el estado de la paciente y su evolución lo amerite.
Curso de Psicoprofilaxis del parto.
Ambulatorio e internación cobertura del 100% sin co-seguro.
Medicación especifica con cobertura al 100% a cargo de la Obra Social.
La Obra Social pone especial énfasis en la promoción de la Lactancia Materna.
Cobertura del 100% a cargo de la Obra Social en el Plan Materno Infantil :
De acuerdo al régimen establecido por la Ley 26279 se realizan los estudios del recién nacido de, perinátologica de estudios de fenilcetonuria ,Hipotiroidismo neonatal, Fibrosis quística , galactocemia, hiperplasia suprarrenal congénita,deficiencia debiotinidasa ,retinopatía del prematuro,Chagas sífilis y estudios para la detección temprana y atención de la Hipoacusia congénita (ley 25415) y de toda enfermedad de deficiencia sensorial , con el fin de comenzar las rehabilitaciones en forma temprana. Consultas de seguimiento y control mensual.Inmunizaciones del período. Toda la cobertura del recién nacido infantil ambulatorio, internación y medicación es 100% a cargo de la Obra Social. Las leches medicamentosas se proveen en farmacias con indicación y justificación médica del pediatra de cabecera y control de dicha justificación por la auditoria médica de la Obra Social la misma si terapéuticamente corresponde se provee hasta el primer año de vida del recién nacido.
Cobertura del 100% Sub Programa de Salud Sexual y Procreación Responsable:
La Obra Social manifiesta cumplir en un todo con relación a los dispuesto en el marco legal establecido por la Ley 25673, habiendo seleccionado, la cantidad de insumos necesarios para dar cobertura a la población brindar información , mediante folletos y charlas sobre el tema en particular ,además de saber dentro del presupuesto destinado a brindar prestaciones, en el cumplimiento del Programa de Salud Sexual y Procreación Responsable en este marco la Obra Social realiza entrega de anticonceptivos orales,inyectable, preservativos ,entrega
y colocación de dispositivos intrauterinos, todos los anticonceptivos con cobertura al 100% a cargo de la Obra Social esto comprende a todos los beneficiarios que deseen ingresar al programa de planificación familiar. Se entrega folletería de Educación para la salud.
Mediante prescripción y justificación realizada por el médico especialista, la Obra Social respetando la normativa establecida, por la Ley 26130 y la Res.755/06 da cobertura al 100%, en ligadura de trompas de Falopio y Vasectomía.
De acuerdo a lo establecido por la resolución 232/07 la Obra Social entregara en forma gratuita a toda mujer que lo solicite los anticonceptivos establecidos en el Programa Hormonal de Emergencia (AHE).
Sub Programa de Detección Temprana de Anemia Ferropénica en niños de 0-14 años.
La Obra Social decidió observando el número elevado de anemia en niños implementar el método de determinación de hemoglobina en atención primaria como pruebas de tamizaje. De este modo además se pueden diagnosticar parasitosis intestinales como causales de anemia.
Es importante aclarar que con los pacientes incluidos en todos estos programas de Prevención y Promoción ,la Obra social confecciona registros, que luego son volcados a las estadísticas prestacionales.
Cobertura Obesidad:
De acuerdo a lo establecido en la Ley 26396, Resol.N° 742/09 y Nº 732/2016 la Obra Social dará cobertura al 100% en cobertura ambulatoria , cobertura seguimiento del tratamiento tratamiento farmacológico, internación y cirugía aquellos pacientes con padecimientos de obesidad según el criterio establecido en la citada Resolución Anexo l de la misma.
Cobertura Pacientes Celiacos:
De acuerdo a la Leyes 26.588 y 27.196, Resol 102/11 MS la Obra Social da la cobertura de los estudios de detección de la enfermedad celiaca y cubre el tratamiento de la misma y en casos de prescripción de la alimentación libre de TACC , a todos aquellos beneficiarios que padecen la enfermedad la Obra Social cubre el gasto que demande dicha alimentación según la normativa vigente en la materia .
Cobertura : De Video endoscopia y eximer láser quedara a criterio del medico tratante y la auditoria Médica de la Obra Social .
Cobertura : 100% cargo de la Obra Social en reproducción médicamente asistida de acuerdo a Ley 26.862 y el Decreto 956/2013 .
La Obra Social : Dará cumplimiento a la Ley de Género N° 26.743
La Obra Social: De acuerdo a la Ley 26.782/13 dará cobertura del 100% de la cirugía reconstructiva de patología mamaria como consecuencia de una mastectomía como así también su prótesis.
La Obra Social: De acuerdo a la Ley 27.071/14 dará cobertura del 100% para las personas ostomizadas, bolsas para ostomías y elementos y accesorios necesarios para la optimazación de la tolerancia a la bolsa, para aquellas personas que han sido sometidas a una ostomización temporal o definitivas padeciendo desordenes, enfermedades o trastornos en distintos órganos.
La Obra Social: Cumplimenta la Ley 27305 relacionada con las Leches Medicamentosas.
PROCEDIMIENTO Y METODOLOGIA PARA PROGRAMAS PREVENTIVOS
Mecanismo de Comunicación: Se realizan distribución de Trípticos informativos a los beneficiarios y a los prestadores, también se comunica en forma personal y/o información telefónica y/o a través de los Centros de Atención Primaria contratados por la Obra Social.
Mecanismo de Implementación:
- las actividades de los programas se desarrollaran en el primer nivel de la atención.
- Promover conductas de controles de la población mediante campañas de distribución y difusión de la prevención entregando los trípticos correspondiente a cada programa.
- Crear conciencia en el beneficiario para que concurra a las consultas necesarias.
- Realizar encuestas con los beneficiarios apuntando a recoger la opinión y grado de conocimiento que tienen los mismo de la importancia de la prevención de las diferentes enfermedades.
- Llevar registro de epidemiología y estadísticas mediante la recolección de información proveniente de los Centros de Atención Primarios y de todos los prestadores que componen la Red Prestacional.
- Crear hábitos de higiene, alimentación y cuidados para cada enfermedad.
- Crear hábitos de los controles periódicos como forma de la prevención que requieren cada patología o Programa.
Coseguros que cobra la Obra Social establecidos en la Resol. 58/2017 :
Consultas:
Médicos de Familia/Generalistas/
Pediatras/Tocoginecólogo: hasta $ 124,00
Médicos Especialistas hasta $233,00
Psicología:
Psicología incluidas en el Art. 4.1 PMO hasta $155,00
Sesiones Excedentes hasta $310,00
Prácticas de Laboratorio básicas: por 6 determinaciones básicas (hemograma con formula, Glucemia, uremia, VES, Ionograma, Creatininemia, Hemoglobina Glicosilada, Orina Completa, Microalbuminuria, Hepatograma hasta $ 78,00
Por cada determinación Extra se cobrará hasta $ 31,00
Imágenes de baja complejidad:
Incluye Rx simple y Ecografía simple hasta $ 78,00 por estudio
Prácticas diagnósticas y terapéuticas
De mediana complejidad hasta $155,00 por estudio
Prácticas diagnósticas y Terapéuticas De alta complejidad TAC, RMN, RIE, Laboratorio biomolecular, genético, Medicina Nuclear; Endoscopia hasta $388,00 por práctica
ATENCION DOMICILIARIA CONSULTAS
Diurna (código verde) hasta $388,00
Nocturna (código verde) hasta $543,00
Emergencias/Código Rojo EXENTO
mayores de 65 años hasta $155,00
Odontología
CONSULTAS hasta $155,00
Consultas para niños menores 15 años y mayores de 65 años hasta $ 78,00
Prácticas Odontológicas hasta $155,00 cada práctica
No pagan Coseguros la mujer embarazada hasta 30 días después del parto, el recién nacido hasta el primer año de edad y los pacientes Discapacitados acreditada la misma con certificado de acuerdo a lesgilación vigente expedido por la autoridad competente.
EXENTOS DE COSEGURO:
- Programa HIV y Oncología
- Oncología
- Prácticas de enfermería
Formulario Terapéutico: El adoptado por la Obra Social sigue las pautas establecidas por la S.S.Salud ,medicamentos mencionados como genéricos Ley 25649 , descuentos al 40%,100% Plan Materno Infantil y al 70% y 100% en enfermedades de pacientes bajo programa Res.310/04 M.S
Exclusiones:
Cirugía plástica con fines estéticos.
Tratamiento de Cosmetología con fines estéticos.
Curas de adelgazamiento,rejuvenecimiento de reposo y/o similares,hidroterapia, o celuloterapia todos estos con fines estéticos.
Prescripción de medicación para fines estéticos.
Tratamientos termales. Acupuntura, quimioterapia, digitó puntura y homeopatía.
Exámenes de pre-ingreso laboral,institutos policiales/militares y de pre-egreso.
Prestaciones diferencias de confort y extras en internaciones.
Prácticas y tratamientos experimentales.
Prestaciones y tratamientos médicos no reconocidos por organismos oficiales.
Prótesis dental , tratamientos y medicación odontológicos con fines estéticos.
Prescripciones de anteojos que no sean lentes tipo estándar.
Recetas y preparados magistrales en farmacias.
Todo tratamiento quirúrgico con fin estético.
Prótesis y Ortesis externas que superen el 50%.
Prótesis y Ortesis importadas ,salvo cuando no exista similar nacional
Prótesis y ortesis prescripta por marca comercial
Leches enteras en polvo común.
Leches maternizadas.
Ozonoterapia
Prótesis Internas y externas, con fines estéticos y corporales
Finalmente se destaca que todas las prestaciones se encuentran dentro de lo dispuesto por el Decreto 1424/97 Programa de Garantía de la Calidad de la Atención médica, además la Obra Social cumple con el Programa de Vigilancia de la Salud y control de Enfermedades VIGIA.
Cabe agregar el conocimiento y cumplimiento irrestricto de PMO (Resolución N°1991/05 y Resolución N° 201/02 M.S.
Antes de concurrir, requiera Informes sobre Horarios y días de Atención.
Sede Central Las 24 Hs.
0800-666-7742
Y en su Delegación Zonal
Centros de Atención de Urgencias y Emergencias Médicas
4-229-0750 De Lunes a Viernes de 9 a 17,30 Hs
Guardia Activa Emergencias 0810-222-8462 las 24 Hs
Centros de Atención de Urgencias Odontológicas
0800-222-8462 las 24 Hs
Centro de Atención al beneficiario Superintendencia de Servicios de Salud Avda Roque Sáenz Peña 830 PB. de Lunes A Viernes de 10 a 16 hs. 0800-22272583
Sede Central y Delegaciones Regionales
Programa Diabetes, Consulta y Asesoramiento
Plan Materno
Programa Salud de la Mujer
Programa Prevención Cáncer de Mama y Cuello Uterino
Programa Prevención de Patologías Pulmonares Crónicas
Programa Preventivo de la Hipertensión Arterial
Programa Preventivo de la Tuberculosis
Programa de Salud Sexual y procreación Responsable
Programa Drogodependencia
